10/06/2020 07:23:44

Sul Covid-19 servono prove e non opinioni

La scienza non è un’opinione. Michele Santodirocco, direttore medico della Banca del sangue cordonale della Regione Puglia, del Laboratorio di Processazione cellule staminali e dirigente medico dell'Unità operativa di Medicina Trasfusionale dell’Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza di San Giovanni Rotondo, nonché dirigente del Day Hospital di Talassemia, è stato uno dei primi a ricordarlo con forza in piena pandemia. 
“La scienza non è un dogma, al momento non ci sono sufficienti prove per confermare molte teorie che circolano in questi giorni! È necessaria molta prudenza. Nessuno può pretendere di conoscere la verità e non ci sono bacchette magiche. Quel che ora è certo è l’incerto”, aveva detto ad inizio aprile in un’intervista a Luceraweb. 
A distanza di settimane, i fatti gli stanno dando ragione e le persone sono sempre più confuse da dichiarazioni giornaliere sul Coronavirus che si accavallano e contraddicono. 

Dottore, anche in questa fase la comunicazione è un problema per gli scienziati?
Chi ascolta (e non chi parla) stabilisce se la comunicazione è efficace (se ha capito e cosa ha capito) e se chi ascolta è confuso vuol dire che ci sono stati problemi di comunicazione. Quando si comunica un messaggio scientifico, questo deve essere supportato da prove, da evidenze, che tuttavia, spesso, non vengono fornite lasciando spazio a singole opinioni.

Sars-Cov-2 è mutato o ha perso davvero la sua virulenza, come dicono alcuni?
Nei giorni scorsi vari ricercatori hanno sostenuto che il virus sia mutato, perdendo parte della sua aggressività, ma è da Brescia (lavoro in corso di pubblicazione) che stanno emergendo prove in termini di varianti più deboli di Sars-Cov-2 che, se confermate, potrebbero aprile la strada alla messa a punto di vaccini attenuati contro Covid-19. È pur vero che, nel mese di marzo, la situazione era drammatica ed abbiamo assistito, quasi inermi, all’aumento esponenziale del numero di malati gravi e dei decessi, con terapie intensive al collasso e risposta assistenziale non ottimale, dato che oltre ai posti letto mancavano medicazioni, ventilatori e persino ossigeno, per non parlare di mascherine e tute protettive. Il numero dei casi aumentava anche in funzione del fatto che ospedali e case di cura si erano trasformati in veri e propri focolai in cui venivano contagiati degenti e personale sanitario, che diventavano a loro volta vettori. Inoltre, sicuramente sono stati commessi errori terapeutici dettati dal fatto che si lavorava appunto in emergenza e di fronte ad una malattia sconosciuta. Adesso, quella medicina d’emergenza e di trincea ha lasciato il posto a una medicina più razionale e mirata, perché conosciamo meglio la patogenesi del virus. Se da un lato può esistere una variante meno aggressiva del virus è vero anche che siamo diventati anche noi più bravi a combatterlo e gestirlo.

Che differenza c’è tra dire che il virus è clinicamente inesistente e invece che è scomparso?
La differenza è sostanziale! Dire che il virus è clinicamente inesistente (un raffreddore è clinicamente inesistente) significa dire che non si rilevano casi di infezioni con complicanze organiche gravi sia in termini di numero che in termini di difficoltà di trattamento. Questo però non vuol dire che sia il virus ad essere scomparso o che non circoli più nella popolazione. Quello che stiamo osservando da un mese a questa parte è che i pazienti Covid sono sempre meno numerosi e con meno complicanze. Tuttavia, per molti pazienti guariti è possibile che ci possano essere delle conseguenze a medio e lungo termine (così come ci furono dopo l’epidemia cosiddetta Sars nel 2002, dove l’agente in causa era un altro coronavirus). 
Sars-Cov-2 ha la peculiarità di instaurare microtrombosi o addirittura embolie polmonari, per cui sarà necessario seguire i pazienti non solo dal punto di vista dell’evoluzione della malattia interstiziale polmonare, ma anche dal punto di vista vascolare polmonare (ipertensione polmonare cronica post-tromboembolica). E questo potrebbe comportare un carico “clinico” ulteriore per la Sanità, quindi non è corretto dire che il Sars-Cov-2 è scomparso clinicamente perché oltre alle forme acute che tuttora ci sono, anche se ridotte in numero e gravità, ci si dimentica delle conseguenze a lungo termine (croniche). E poi bisognerà valutare nel tempo anche i danni dovuti alla terapia ventilatoria alla quale i medici sono ricorsi per fronteggiare la fase acuta della malattia. 
Gli ultimi focolai (anche in Capitanata) sono la testimonianza che il virus è ancora presente. Si potrebbe dire che è la fase di emergenza che è stata superata, ma il virus purtroppo è ancora presente sia fisicamente che clinicamente (anche se i casi di infezione sono pochi e gestibili).

Perché appare meno aggressivo e ci sono meno decessi?
Nuovi sequenziamenti effettuati sul genoma virale, trovato nei tamponi, sembrano confermare l’esistenza di una variante del virus meno aggressiva, ma cosa altrettanto importante è che è diminuita la carica infettante del virus (meno quantità di virus è in circolazione, meno danni provoca). Infatti, mentre a marzo-aprile la carica infettante era elevata grazie alla trasmissione da individuo a individuo, ora i virus non avendo trovato “serbatoi” in cui replicarsi, sono meno numerosi per poter superare le barriere naturali e arrivare nel luogo dove potersi replicare. Pertanto, a prescindere dall’esistenza di varianti mutate o meno del virus, siamo stati anche bravi noi, con le nostre strategie, a renderlo inoffensivo o poco offensivo, imparando dapprima a proteggerci e poi a gestirlo. Da alcuni studi che hanno analizzato la presenza di patologie concomitanti all’infezione (comorbilità) nei pazienti deceduti, si evince che i decessi non dipendevano solo dall’età in sé, ma dalla presenza o meno di concomitanti malattie a carico del cuore, dei reni, dell’apparato respiratorio, tumori, diabete e malattie del sangue, che hanno aggravato il quadro clinico. All’inizio, l’epidemia ha colpito soprattutto queste persone più fragili che si sono infettate e purtroppo sono decedute. Questo serbatoio in questi mesi da un lato si è esaurito e dall’altro si è meglio protetto e questa è la tesi più accreditata per cui in ospedale non si registrano casi molto gravi. Inoltre, all’inizio il quadro clinico poteva essere complicato anche da infezioni concomitanti di Sars-Cov-2 e virus influenzali. 
Adesso, sia le cure in ospedale che a domicilio sono più appropriate e precoci rispetto ai primi tempi. Si è appurato anche che, al di là delle polmoniti, la malattia presenta un quadro infiammatorio e di trombosi diffusa da trattare con anticoagulanti e terapie immunomodulanti. Inoltre, è in atto un sistema di controlli e monitoraggio dei pazienti più a rischio, in modo da identificare e tracciare i malati, isolarli ed eventualmente trattarli precocemente. Adesso, abbiamo una malattia che sappiamo curare meglio, laddove mesi fa non era così anche perché, uscendo dall’emergenza e con un carico sul sistema sanitario ridotto, gli ospedali rispondono meglio.

Questa situazione può farci stare più tranquilli?
Più che tranquilli dobbiamo essere prudenti in quanto il virus lo fermiamo soprattutto se adottiamo le misure di distanziamento e le precauzioni necessarie, in attesa che il virus si autolimiti o che si giunga al vaccino. Pertanto, non dobbiamo abbassare la guardia perché il virus viaggia sottotraccia. In tutte le situazioni in cui possiamo mantenere il distanziamento sociale, usare la mascherina e altri dispositivi di protezione, noi dobbiamo farlo. Bloccare la circolazione del virus è impossibile (il virus fa il suo mestiere), ma con le precauzioni adottate possiamo fare in modo che esso infetti sempre meno persone e che non si formino nuovi focolai. Purtroppo, Sars-cov-2 convive ancora con noi e il numero di portatori (asintomatici o paucisintomatici) è comunque alto, considerando che la maggior parte di essi non viene rilevata e che il virus si mantiene per molto tempo alla stato di portatore. È giusto che un bar o un ristorante o qualsiasi attività possa riaprire nel rispetto delle regole, ma situazioni di assembramento di persone che per bere o fumare (senza mascherina o con la mascherina sul mento) sono attaccate le une alle altre, vanno evitate. Ripartire è una necessità e un dovere, ma dobbiamo far attenzione a non abbassare la guardia, rischiando di sottovalutare il virus, per non vanificare gli sforzi compiuti finora.

A che punto siamo con le terapie farmacologiche?
Attualmente, non esiste ancora alcuna terapia specifica che si sia dimostrata sicuramente efficace nella cura dell’infezione da Sars-Cov-2. Tuttavia esistono diversi approcci terapeutici, tra antivirali e immunomodulanti, alcuni in corso di sperimentazione che stanno dando buoni risultati.

Che risultati sta dando l’impiego del plasma iperimmune, in Capitanata in particolare?
L’uso del plasma da convalescenti come terapia per il Covid-19 non è da considerarsi al momento ancora consolidato (si tratta di una sperimentazione) perché non sono ancora disponibili evidenze scientifiche robuste sulla sua efficacia e sicurezza, che potranno essere fornite dai risultati dei protocolli sperimentali in corso. Il plasma da convalescenti è già stato utilizzato in passato per trattare diverse malattie e, in tempi più recenti, è stato usato, con risultati incoraggianti, durante le pandemie di Sars ed Ebola. La terapia con plasma iperimmune prevede l’utilizzo del plasma come mezzo per trasferire gli anticorpi anti-Sars-Cov-2, sviluppati dai pazienti guariti, ai pazienti con infezione in atto. La sperimentazione è tuttora in atto anche in Capitanata e speriamo di avere presto dei buoni risultati. 
Il cosiddetto “plasma iperimmune”, viene gestito seguendo i princìpi etici fondanti del Sistema Sangue Nazionale secondo i quali la donazione di sangue è volontaria, periodica, responsabile, anonima e non remunerata e pertanto, come tutto il sangue non è una fonte di profitto. Lo dico per chiarire in merito ad alcuni servizi, anche televisivi, in cui si parlava di plasma come fonte di guadagno. Il coinvolgimento delle aziende farmaceutiche per la lavorazione del plasma in medicinali non si configura come un'appropriazione di un bene a fine di lucro poiché la titolarità del plasma resta pubblica, così come è pubblica quella dei farmaci che se ne ricavano.

Si è risolta l’emergenza legata alle donazioni di sangue in generale?
Il periodo più brutto l’abbiamo superato quando tra donatori e sanitari stessi serpeggiava la paura di un contagio. Molte raccolte di sangue sono stata annullate ma successivamente l’applicazione di percorsi dedicati e Covid-safe, la programmazione dell’appuntamento per la donazione ha permesso di evitare confusione e assembramenti e tutto il movimento sangue ne ha beneficiato. Dato l’avvicinarsi dell’estate, tuttavia, invito chiunque volesse a recarsi presso il centro trasfusionale più vicino o la più vicina sede di raccolta a donare sangue prima di andare in ferie. 

Tornando al Covid, a che punto siamo con la diagnostica? Sono stati sollevati dubbi anche sui tamponi. 
Purtroppo, anche i tamponi hanno fatto registrare casi di falsi negativi, il che sembra dar ragione a coloro i quali sostengono che i casi e i morti da Covid-19 siano sottostimati rispetto a quelli registrati. Si sono evidenziati, infatti, quadri radiologici (alla Tac) di polmonite interstiziale con più di un tampone negativo, negatività che, tuttavia, può anche essere il risultato di un non corretto campionamento. Comunque, i metodi molecolari usati per la ricerca del virus sono molto sensibili e identificano parti del genoma virale. Tale presenza, tuttavia, non vuol dire che il soggetto può contagiare, ma poiché non è sempre possibile fare isolamento virale su colture cellulari per verificare se il soggetto è infettante, senza evidenze di una sicura non contagiosità, si deve usare massima prudenza, mantenendo isolati questi pazienti. I test sierologici invece non fanno diagnosi di infezione ma servono per capire quanti sono i soggetti che hanno sviluppato anticorpi nei confronti del virus (indagine di siero-prevalenza) e quanti soggetti, invece non avendoli sviluppati, sono esposti al contagio. In altre parole, ci danno indicazione di quanto siamo lontani o vicini all’immunità di gregge (ammesso che gli anticorpi generati dopo l’infezione garantiscano l’immunità anche a medio-lungo termine, a certificare quindi la nostra “carta di immunità”). E questo lo scopriremo col tempo.

Cosa sappiamo di più sul Sars-Cov-2?
Un ragazzo di 18 anni di Milano è stato salvato solo grazie al trapianto di entrambi i polmoni, dopo l’infezione da Sars-Cov-2, nonostante non avesse altre patologie. Pertanto, c’è ancora molto che ci sfugge e serviranno ulteriori studi e tempo per avere certezze. Dati preliminari suggeriscono che Sars-cov-2 abbia una particolare predilezione per alcune persone rispetto ad altre, ragion per cui è stata avanzata una teoria che si basa sulla suscettibilità genetica, HLA correlata (antigene leucocitario umano), che ha un ruolo chiave in moltissime malattie in cui è coinvolto il sistema immunitario. Particolari varianti dei geni HLA, tuttora oggetto di studio, potrebbero essere alla base della suscettibilità alla malattia da Sars-Cov-2 e della sua severità. Si attendono conferme (o smentite) da parte della comunità scientifica. Purtroppo le certezze sul virus sono ancora poche. Nell’incertezza, sarebbe opportuno essere ancora prudenti.

Enza Gagliardi

(Luceraweb – Riproduzione riservata)

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