31/01/2023 09:56:26

La teoria dei buchi del formaggio

Invece di lavorare, oggi sto affettando del formaggio svizzero, facendo attenzione a non rovinare le fette e a non sporcare troppo la scrivania su cui mi sono appoggiato. Perché?
Tutto è cominciato quando un lettore di Luceraweb ha posto una questione, tramite la rubrica “Lavoro e Sicurezza”:

Buonasera dott. D’Apote, sono un operaio edile, e vorrei porle un quesito circa il ruolo di Preposto che il titolare della ditta mi ha assegnato. Lo scorso mese di dicembre 2022, un mio collega carpentiere, salendo sull’impalcatura, è scivolato dalla scala (pioveva, e i pioli e le suole delle scarpe erano viscidi per il fango) ed è caduto su un tondino di ferro che sporgeva verso l’alto dalla platea di calcestruzzo, per circa cinquanta centimetri. Purtroppo la protezione in plastica, apposta sulla punta sporgente dei ferri era caduta e non era stata più rimessa a posto; la punta del ferro ha quindi ferito il mio collega ad un polpaccio, ed rimasto in infortunio per quasi due mesi.
Io avevo detto ad un apprendista di rimettere le protezioni mancanti sui ferri, ma poi non ha provveduto nessuno. 
Adesso sono preoccupato perché ricordo che durante il corso di formazione da Preposto, il docente ci aveva detto che è lui responsabile penalmente per gli infortuni che capitano ai colleghi.
Io chiedo, però, visto che nel cantiere c’è un ingegnere che è Responsabile della Sicurezza e c’è anche il titolare della ditta che è superiore a me per responsabilità, perché dovrei rispondere proprio io per l’infortunio del mio collega? Io sono un semplice lavoratore e porto a casa lo stipendio a fine mese, quindi non vorrei responsabilità che non mi competono.

Vorrei un Suo parere, grazie
Mail firmata

Gentile signore, secondo la definizione del Testo Unico in materia di Sicurezza sul Lavoro, il Preposto è quel lavoratore che ha il compito di “sovrintendere e vigilare sull’osservanza da parte dei colleghi lavoratori sull’uso dei mezzi di protezione individuale messi a loro disposizione”. 
Inoltre, dall’inizio del 2022, (con la Legge 215 del 17 dicembre 2021) ai Preposti viene riconosciuto il potere/obbligo di interrompere l'attività lavorativa, se dovessero rilevare una condizione di pericolo e di segnalarla tempestivamente ai diretti superiori (articolo 19 comma f-bis del D.Lgs. 81/08). 
I Preposti, in caso di inosservanza di tali obblighi, sono penalmente perseguibili con l’arresto fino a due mesi o l’ammenda da 491 a 1.474 euro. 
Il datore di lavoro che omette l’individuazione dei Preposti nella propria azienda, è sanzionato con l’arresto da due a quattro mesi o l’ammenda da 1.500 a 6mila euro.
Nel suo caso, per come ha riportato gli eventi, lei avrebbe dovuto:
- far ricollocare immediatamente i tappi di protezione caduti sulle punte dei tondini di ferro sporgenti (o, meglio, apporli personalmente) e segnalare la situazione di pericolo al datore di lavoro.
- poiché scrive di aver dato l’ordine di ripristinare le protezioni sui ferri scoperti, ma poi nessuno l’ha eseguito, Lei avrebbe dovuto interrompere immediatamente le attività nei pressi e al di sopra dei ferri non protetti, fino a quando il personale da lei incaricato non avesse sistemato le protezioni mancanti.

Questa facoltà di interrompere le lavorazioni in caso di pericolo è stata attribuita ai Preposti solo dal gennaio 2022, con la Legge 215 del 17 dicembre 2021. Prima di allora il Preposto era una figura priva di un reale potere d’intervento nelle lavorazioni, e spesso restava inascoltato, o addirittura, qualche volta veniva canzonato dagli operai quando gli chiedeva, ad esempio, di indossare gli elmetti. Oggi invece, come abbiamo visto, il Preposto ha un reale potere di intervento, e se non lo esercita può essere imputato, in caso di infortunio, per negligenza.

Il preposto ha responsabilità penali per l’infortunio dei colleghi?
Bisogna analizzare bene lo scenario aziendale nel momento in cui è accaduto il fatto, visto che in cantiere vi erano altri soggetti che ricoprono ruoli di maggiore responsabilità (in questo caso, il datore di lavoro e il Coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione dei lavori).
In realtà, in questa materia gli obblighi e le responsabilità non sono quasi mai posti in capo ad un singolo soggetto, ma riguardano invece una serie di persone, per cui la presenza di soggetti sovraordinati al Preposto non ne esclude le responsabilità.
Analogamente, la mancata vigilanza o il mancato intervento del Preposto sono comportamenti omissivi per cui il nostro ordinamento giuridico prevede delle sanzioni penali non solo in capo a lui, ma anche agli altri soggetti sopra citati che rivestono un ruolo di attori della sicurezza.
Non bisogna poi dimenticare che la vigente normativa prevenzionistica ha assegnato, con il D.Lgs. 81/08, precise responsabilità penali anche ai lavoratori, che devono prendersi cura sia della propria sicurezza che di quella dei compagni di lavoro.
Il lavoratore, infatti, ha l’obbligo di “segnalare immediatamente al datore di lavoro, al dirigente o al Preposto le deficienze dei mezzi e dei Dpi, nonché qualsiasi eventuale condizione di pericolo di cui vengano a conoscenza, adoperandosi direttamente, in caso di urgenza, nell’ambito delle proprie competenze e possibilità per eliminare o ridurre le situazioni di pericolo grave e incombente” (art. 20, c 2, lett. e D.Lgs. 81/2008). 

Il “Responsabile della Sicurezza”, una figura che non esiste
Ma come mai si è ritenuto di investire di responsabilità penale tanti soggetti? Nel caso citato, non era sufficiente l’incarico affidato al Responsabile della Sicurezza del cantiere?
La risposta è No, prima di tutto perché il ruolo di Responsabile della Sicurezza non esiste! 

Questa affermazione forse sorprenderà, perché soprattutto in occasione degli infortuni sul lavoro, i servizi in televisione e sui media menzionano spesso il “Responsabile della Sicurezza”, come colpevole della mancanza di sicurezza nei luoghi di lavoro. In realtà posso assicurare che si tratta di una figura esistente solo nell’immaginario collettivo.
Esistono invece, nella normativa vigente, una serie di figure che condividono obblighi e responsabilità: sono i Lavoratori, i Preposti, i Dirigenti, i Datori di Lavoro ed i Coordinatori per la Sicurezza, solo per citarne alcune.
Questa condivisione di obblighi e di responsabilità fra più persone è il fondamento dell’interessante “teoria dei buchi del formaggio” di James T. Reason, un professore dell’università di Manchester, per la gestione e la riduzione dei rischi in diversi ambiti, compresa la Sicurezza sul Lavoro.

La teoria dei buchi del formaggio svizzero
Per rispondere al quesito del lettore occorre, a questo punto, comprenderla. Bisogna quindi pensare a delle fette di formaggio svizzero e considerare ogni singola fetta come un punto di controllo assegnato, per evitare gli infortuni, a ciascuno dei soggetti della sicurezza, cioè i Lavoratori, i Preposti, il Dirigente, l’imprenditore, il Coordinatore per la Sicurezza.
I buchi nelle fette di formaggio, invece, sono nella teoria di Reason i possibili errori che ognuno di questi soggetti può commettere.
L’essere umano, infatti, non è perfetto, e i controlli che eseguirà non saranno mai precisi al 100%, per i motivi più vari (negligenza, imprudenza, mancata conoscenza di normative, stanchezza o stress ecc.).
Ogni carenza di controllo sulla sicurezza sarà pertanto un buco in una fetta di formaggio.
In un sistema così concepito, nessuno dovrebbe mai infortunarsi sul lavoro, perché eventuali errori di un lavoratore saranno corretti dagli altri soggetti della sicurezza. Se, infatti, si allineano quattro o cinque fette di formaggio svizzero, si noterà che quasi mai i buchi delle fette coincideranno, e non sarà possibile guardare attraverso il pacchetto di fette, perché ce ne sarà quasi sempre una che coprirà i buchi delle fette precedenti. In pratica ci sarà sempre un Preposto, oppure un Datore di lavoro che si accorgerà di una situazione di pericolo e vi porrà rimedio.
Si potrà verificare però, in rari casi, che alcuni o tutti i buchi delle fette si allineeranno, e questo accadrà solo quando vi saranno così tante magagne e carenze di controlli (buchi nel formaggio) fra gli addetti alla sicurezza, che un errore passerà inosservato attraverso tutta la serie di controlli (cioè tutte le fette di formaggio), e potrà quindi accadere un infortunio.   
Nell’infortunio descritto, i comportamenti errati (i “buchi”) si sono tutti verificati ed il lavoratore si è infortunato, ma sarebbe bastato che una sola persona (anche il Preposto) avesse attuato il comportamento corretto per evitare l’allineamento dei buchi ed il ferimento del carpentiere.

Per concludere, credo di aver sufficientemente motivato la ragione per cui anche i Preposti possono essere chiamati a rispondere penalmente degli infortuni che accadono ai lavoratori: il nostro sistema prevenzionistico ed il moderno diritto penale del lavoro fanno sì che, investendo più soggetti di obblighi e di responsabilità penale, il rischio di infortuni e di malattie professionali diminuisca sensibilmente, a patto però che ciascuno degli attori della sicurezza faccia, nel proprio ambito, il suo dovere.

In definitiva, nel caso esposto, sono  “buchi” nelle fette di formaggio:
1. Il lavoratore infortunato che è salito una scala bagnata con le scarpe sporche di fango
2. I tappi di protezione sui ferri sporgenti che sono caduti e non sono stati ricollocati
3. Il mancato controllo e la mancata interruzione dei lavori da parte del preposto
4. La mancata vigilanza da parte del datore di lavoro
5. Il mancato intervento di sospensione dei lavori, (in caso di pericolo grave ed immediato) da parte del Coordinatore in fase di esecuzione.

Dott. Michele D’Apote

Bibliografia:
Human Error James Reason, Cambridge University Press, 1990
Managing the Risks of Organizational Accidents James Reason, Taylor and Francis, 2016

Per sottoporre domande per la rubrica “Lavoro & Sicurezza” scrivere a: dapote@luceraweb.it

Per consulenze private scrivere al dottor D’Apote all'indirizzo: info@dapote.it

(Luceraweb – Riproduzione riservata)

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